Von Pontius zu Pilatus - oder wie krieg ich meine Medis...

Gestern führte mich ein nicht weiter tragisches Alltags-Wehwehchen zum Arzt. Ich hatte das schonmal, die Akte sagt es war vor sechs Jahren, und dem Arzt war schnell klar, welches Medikament (wiederum) Abhilfe schaffen würde. Ein rezeptpflichtiges Medikament natürlich, eingeteilt in Abgabekategorie A (Art. 23 VAM): Der Gang zum Arzt ist bei solchen Wirkstoffen unabdingbar, denn in dieser Abgabekategorie wird auch die vom Parlament am 18. März 2016 beschlossene Vereinfachung der Selbstmedikation nichts bringen. Die Referendumsfrist für diese Änderung des HMG ist just gestern unbenutzt abgelaufen. Die Änderung soll dazu führen, dass Medikamente vermehrt auch von Apothekern oder Drogisten bezogen werden können oder gar frei verkäuflich sind. Wer den sofgältigen Umgang z.B. mit Antibiotika als schützenswertes Kollektivgut ansieht, wird an der Beibehaltung der Verschreibungspflicht keinen Anstoss nehmen.

Anstoss nimmt der mündige Konsument eher darin, dass er das benötigte Medikament nicht vom Arzt selber kriegt, sondern den Gang in eine Apotheke auf sich nehmen muss. Die Debatte um die Medikamentenabgabe durch die Ärzte ist älter als das Heilmittelgesetz selbst. Was mir als Patient mehr als überflüssig erscheint, wird mir von den Apotheken als zusätzlicher Schutz vor dem Arzt verkauft, der in Sachen Medikamente nicht genügend ausgebildet sei. Die so erbrachte Beratungs-Dienstleistung, die der Patient stoisch erdulden muss, lässt sich der Apotheker auch vergolden. Das CHF 9.55 teure Präparat kosten mit dem "Medikamenten-Check" von CHF 4.30 und dem "Bezugs-Check" von CHF 3.25 nun fast doppelt soviel. Schön lässt sich der Konsumentenschutz predigen, wenn man diesen auch teuer verkaufen kann. Für mehr Kosteneffizienz im Gesundheitswesen, so scheint es, gäbe es durchaus Raum, ohne gleich der Rationierung und Zweiklassenmedizin das Wort reden zu müssen.

St.Gallen, 8. Juli 2016

Zu Risiken und Nebenwirkungen lesen Sie...

Verschiedene Zeitungen (z.B. Blick und 20Min) sowie die Rundschau berichteten letzte Woche über eine junge Frau, die mutmasslich aufgrund der Einnahme eines hormonellen Verhütungsmittels eine Lungenembolie erlitt und seither schwer behindert ist. Die junge Frau bzw. ihre Familie und die Krankenkasse CSS sind mit ihrem Begehren um Zusprechung von Schadenersatz in erster Instanz - vor dem Bezirksgericht Zürich - gescheitert. Laut den Medien habe die Klägerin nicht darlegen können, dass die von ihr eingenommenen Verhütungsmittel fehlerhaft waren. Deshalb könne die Produkthaftpflicht nicht angewendet werden (Art. 1 PrHG). Die Berichterstattung betonte stark, dass die Familie der jungen Frau nun an die Medikamentenherstellerin eine Prozessentschädigung von CHF 120'000 zahlen muss. Diese Prozessentschädigung ist allerdings eine normale Folge des Unterliegens und der hohen Streitsumme.

Die statistischen Daten der Swissmedic zeigen, dass es sich bei der Thrombose, welche die vorliegende Lungenembolie mutmasslich ausgelöst hat, um eine wohlbekannte, aber seltene Nebenwirkung von hormonellen Verhütungsmitteln handelt. Die Packungsbeilagen weisen regelmässig auf diese Nebenwirkung hin. Das fragliche Produkt ist daher weiterhin erhältlich, wie auch viele andere Verhütungsmittel mit ähnlichen Risiken (vgl. entsprechende Mitteilungen der Swissmedic). Es besteht also tatsächlich die Möglichkeit, dass sich hier "nur" das Restrisiko eines an sich fehlerfrei hergestellten Produkts verwirklicht hat. Dies freilich mit äusserst tragischen Folgen für die betroffene Person.

“Dieses Gesetz soll zum Schutz der Gesundheit von Mensch und Tier gewährleisten, dass nur qualitativ hoch stehende, sichere und wirksame Heilmittel in Verkehr gebracht werden.”

— Art. 1 Abs. 1 HMG

Das auf Art. 95 Abs. 1 und Art. 118 Abs. 2 BV gestützte Heilmittelgesetz soll sicherstellen, dass nur qualitativ hoch stehende, sichere und wirksame Heilmittel in Verkehr gebracht werden (Art. 1 HMG). Das HMG und die bundesrätlichen Ausführungsverordnungen gehen nicht näher darauf ein, unter welchen Voraussetzungen ein Arzneimittel als sicher und wirksam bezeichnet werden kann. Erst die Ausführungsverordnung der Swissmedic umschreibt die erforderlichen Dokumentationen über die analytischen, chemischen, pharmazeutischen, pharmakologischen, toxikologischen und klinischen Prüfungen. Wie wirksam ein Medikament tatsächlich sein muss und welche Risiken und unerwünschten Wirkungen der Zulassung abträglich sind, ist aber nicht rechtlich geregelt. Klar ist nur, dass die Swissmedic eine absolute Sicherheit des Medikamentes nicht verlangt; das zu akzeptierende Risiko ist abhängig von der Wirksamkeit des Medikamentes.

Der Wortlaut des Heilmittelgesetzes suggeriert jedoch eine absolute Sicherheit von Medikamenten, welche in der Realität nicht erreicht wird. Der Heilmittelgesetzgeber hat mit anderen Worten ein Sicherheitsversprechen abgegeben, das er von vornherein nicht einhalten will und auch gar nicht einhalten kann. Dieses Sicherheitsversprechen gibt der Gesetzgeber übrigens auch gerne in anderen Bereichen ab, z.B. im Bereich der Produktesicherheit (siehe meinen Blog zu Küchenmessern) oder im Bereich des Umweltrechts (Grenzwerte bei Luftverunreinigungen und Lärm). Durch diese Augenwischerei des Gesetzgebers kann sich die Gesellschaft mit den Risiken von Heilmitteln nicht ernsthaft auseinandersetzen. Sie wird auch über die generellen Risiken unserer komplexen Gesellschaft hinweg getäuscht. Das gesetzgeberische Versprechen einer risikolosen Gesellschaft verhindert sodann – wie hier – die Suche nach angemessenen Entschädigungslösungen im Falle einer Verwirklichung der gesellschaftlich akzeptierten Restrisiken.

Notwendige Kostendiskussion

Im Politblog des Tagesanzeigers hat Daniel Stolz (Nationalrat FDP, BS) unter dem Titel "Gefängnisjahr oder Lebensjahr?" dazu Stellung genommen, welche Kosten die Gesellschaft zur Vermeidung bestimmter Risiken in Kauf nehmen soll. Konkret hat er dabei die Kosten zur "Bändigung" des Jugendstraftäters "Carlos" mit den Kostenlimiten der Krankenkassen bei Medikamenten verglichen. Dabei stellt er fest, dass der Staat für Carlos CHF 348'000 pro Jahr ausgebe, während einer alten Frau Medikamente mit Kosten von CHF 300'000 pro Jahr verweigert würden.

“Wie viel ist ein «Menschenlebensjahr» wert? Mit Polemik kommen wir nicht weiter – doch die Frage nach der Priorisierung der Ausgaben muss meiner Meinung nach gestellt werden dürfen: Gefängnisjahr oder Lebensjahr? Gut, dass der Fall Carlos die Schweiz in Aufruhr versetzt hat. Noch wichtiger: Dadurch kommt eine notwendige Kostendiskussion in unserer Gesellschaft aufs Tapet.”

— Daniel Stolz, TA vom 23. September 2013

Daniel Stolz hat sicher Recht, wenn er nach einer Kostendiskussion im Sinne einer Diskussion über die Verwendung knapper Ressourcen und einer Priorisierung der Handlungsoptionen ruft. Daniel Stolz greift jedoch gerade zu der von ihm abgelehnten "Polemik", indem er zwei so unterschiedliche Fälle vergleicht. Genauso polemisch könnte man wohl vorbringen, dass der Lohn eines Nationalrats die erwähnte alte Frau genau ein halbes Jahr mit lebenswichtigen Medikamenten versorgen könnte... was ist jetzt wichtiger: Die Entschädigung von Daniel Stolz oder das Leben dieser alten Frau? 

Die Kostendiskussion ist wichtig. Es wäre gut, wenn die Kostendiskussion allein schon für den Bereich der Krankenversicherung angegangen würde. Welche Ressourcen wollen wir für die Krankheitsbekämpfung bereitstellen? Wer darf welche Leistungen beanspruchen? Liegt die Kostengrenze tatsächlich bei CHF 100'000 pro gerettetes Lebensjahr, wie das Bundesgericht betreffend Myozyme (im Bild) kürzlich entschieden hat? Impliziert dies, dass für Junge mehr Kosten in Kauf genommen werden können wie für Alte? Ist das der Beginn einer Rationierung oder Zweiklassenmedizin? All dies sind drängende Fragen, mit denen sich die Politik befassen müsste, aber schlicht nicht befasst. Es erstaunt daher, dass ausgerechnet ein Nationalrat nach einer Kostendiskussion ruft. Diese Diskussion wäre Aufgabe des Gremiums, dem er angehört. Was aber nicht erstaunt, ist, dass dieser Nationalrat die Kostendiskussion an einem Einzelfall anknüpft. Ob auf diese Weise eine sachliche Diskussion über Ressourcen im Gesundheitswesen möglich ist, darf bezweifelt werden.